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腰椎小關(guān)節(jié)病是在腰椎小關(guān)節(jié)退行性變的過(guò)程中，出現(xiàn)的以腰、腿痛為主要癥狀的疾病。以間歇性腰背部酸痛沉重感，可伴晨僵、活動(dòng)受限，早期呈“休息痛“，活動(dòng)過(guò)多疼痛加重為主要臨床表現(xiàn)。該病的基本病理特點(diǎn)是腰椎小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞以及腰椎小關(guān)節(jié)邊緣及軟骨下骨反應(yīng)增生[1]。腰椎小關(guān)節(jié)病是導(dǎo)致非特異性下腰痛的原因之一，有研究顯示：慢性腰腿痛患者中，有約15%的年輕患者及約40%的老年患者是由于腰椎小關(guān)節(jié)退變所致[2]。治療腰椎小關(guān)節(jié)病有多種方法，其中非甾體抗炎藥是臨床常用的口服治療藥物。然而,非甾體抗炎藥長(zhǎng)期使用，有引起消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)肝、腎及心血管造成損傷。內(nèi)熱針是以針芯電阻絲均勻加熱，使針體溫度可控且不隨時(shí)間波動(dòng)的鋼針[3]。內(nèi)熱針能改善病變局部血液供應(yīng),加速炎癥物質(zhì)清除[4]，用于腰椎小關(guān)節(jié)病的治療，可緩解腰痛等癥狀。我們觀察了內(nèi)熱針用于腰椎小關(guān)節(jié)病的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

130例均為2015年5月—2017年4月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院推拿疼痛科就診的腰椎小關(guān)節(jié)病患者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為治療組65例、對(duì)照組65例。其中治療組脫落5例，完成病例觀察60例，脫落率為 7.70％；對(duì)照組脫落13例，完成病例觀察52例，脫落率為20.00％。治療組60例中男性23例，女性37例；最大年齡60歲， 最小年齡37歲，平均年齡（51.98 ±6.40）歲；最短病程1個(gè)月，最長(zhǎng)病程20年，平均病程（44.64±55.14）個(gè)月。對(duì)照組52例中男性21例，女性31例；最大年齡60歲，最小年齡39歲，平均年齡 （51.31±6.71）歲；最短病程1個(gè)月，最長(zhǎng)病程20年，平均病程（41.23±58.33）個(gè)月。２組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

腰椎小關(guān)節(jié)病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《脊柱外科手術(shù)學(xué)》[5]及文獻(xiàn)[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。①腰痛，多伴臀及大腿放射痛，后伸時(shí)出現(xiàn)疼痛或疼痛加重，腰背部僵硬，晨起、未活動(dòng)時(shí)較重，腿部的疼痛在膝關(guān)節(jié)以上；②腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處壓痛陽(yáng)性；③體位及姿勢(shì)改變時(shí)，疼痛緩解，腰椎過(guò)屈、過(guò)伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛加重；④下肢查體無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)病理體征，無(wú)肌力、反射及感覺(jué)異常；⑤X線平片無(wú)特異性表現(xiàn)；⑥CT檢查可見(jiàn)關(guān)節(jié)突增生、肥大，雙側(cè)小關(guān)節(jié)不對(duì)稱，關(guān)節(jié)間隙內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則透亮影，關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失等，也可無(wú)特異性表現(xiàn)。

①明確診斷的腰椎小關(guān)節(jié)病患者；②年齡35～60周歲；③有下腰痛病史；④無(wú)創(chuàng)傷史，既往無(wú)腰椎手術(shù)史；⑤受試者Oswestry功能障礙指數(shù)不大于80%；⑥理解并簽署知情同意書(shū)的自愿受試者。

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②根據(jù)臨床及影像學(xué)資料判斷，存在腰椎滑脫，腰椎腫瘤、感染，脊柱側(cè)凸、創(chuàng)傷，發(fā)育性疾病及內(nèi)分泌異常等的患者；③Oswestry 功能障礙指數(shù)大于80%者；④合并循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌、神經(jīng)、血液系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，肝、腎功能異常和精神疾病患者；⑤過(guò)敏體質(zhì)，或?qū)ρ芯坑盟幬锍煞诌^(guò)敏者；⑥暈針者，或針刺局部皮膚有感染、破潰或瘢痕者；⑦妊娠期患者。

治療組：給予內(nèi)熱針治療。內(nèi)熱針針具規(guī)格：針具長(zhǎng)10cm，針柄長(zhǎng)3.5cm，針體長(zhǎng)6.5cm，針體直徑是0.7mm。操作：患者取俯臥位，雙手下垂在治療床的兩旁，自然放松。先后給予患者腰背部皮膚1次碘酒及2次75%酒精消毒，醫(yī)師佩戴一次性無(wú)菌手套。取患者病變腰椎及其上、下各1椎體的棘突，以棘突旁開(kāi)后正中線3cm處為進(jìn)針點(diǎn)，內(nèi)熱針針身與腰背部皮膚呈45°角左右，向相應(yīng)椎體的椎弓根方向進(jìn)針至觸及骨質(zhì)。另取患者病變腰椎及其上、下各1椎體的棘突下緣旁開(kāi)后正中線2～2.5cm左右為進(jìn)針點(diǎn),垂直進(jìn)針至觸及骨質(zhì)。在承山穴處進(jìn)針，垂直進(jìn)針至觸及骨質(zhì)。完成針刺后，連接內(nèi)熱針治療儀，將針體的溫度設(shè)置在38～42 ℃之間，從38 ℃開(kāi)始逐漸升溫，以患者可耐受為度，治療時(shí)間為20min。起針時(shí)用一次性無(wú)菌棉球按壓針刺部位，針刺點(diǎn)出血處延長(zhǎng)按壓時(shí)間約1min。再用75%酒精在進(jìn)針點(diǎn)處消毒，并囑患者治療48h內(nèi)針刺點(diǎn)勿濕。治療1次。

對(duì)照組：給予布洛芬緩釋膠囊1粒/次，2次/d，按說(shuō)明書(shū)服用。

2組患者均于治療前及1周后進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)分及Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)價(jià)。VAS評(píng)分[3]應(yīng)用VAS疼痛測(cè)量尺,兩端分別表示“無(wú)痛”(0分)和“難以忍受的最劇烈疼痛”(10分)?；颊呙鎸?duì)無(wú)刻度的一面，將游標(biāo)置于代表疼痛程度的位置，醫(yī)生面對(duì)有刻度一面，記錄VAS分值。Oswestry功能障礙指數(shù)[8]應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷,包括單項(xiàng)功能、個(gè)人綜合功能、疼痛3個(gè)方面10個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題有6個(gè)選項(xiàng),分別對(duì)應(yīng)0～5分。所得總分值與最高合計(jì)分值的百分比為Oswestry 功能障礙指數(shù)。

①VAS評(píng)分；②Oswestry功能障礙指數(shù)。

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，2組比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料，應(yīng)用中位數(shù)(M)、四分位數(shù)間距(P25-P75)描述，2組比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料2組比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

腰椎小關(guān)節(jié)病屬中醫(yī)“骨痹”的范疇，以腎虛骨弱為本，經(jīng)絡(luò)痹阻為標(biāo)，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。腎主骨生髓，人過(guò)壯年，肝腎漸虛，骨弱筋疲，復(fù)因舉重勞損、跌撲閃挫，或外感風(fēng)寒濕邪而致局部氣血瘀滯、經(jīng)脈痹阻，進(jìn)而發(fā)病。內(nèi)熱針治療源于銀質(zhì)針[3]，屬溫針灸的范疇，其將熱量通過(guò)針身傳入機(jī)體，通過(guò)經(jīng)絡(luò)感傳，起到溫經(jīng)通絡(luò)的作用。內(nèi)熱針治療腰椎小關(guān)節(jié)病時(shí)，運(yùn)用輸刺法的針刺方法，針刺至骨，治療骨痹。內(nèi)熱針治療腰椎小關(guān)節(jié)病將溫針灸的方法與輸刺法的刺法結(jié)合應(yīng)用，起到溫經(jīng)通絡(luò)、健骨強(qiáng)筋的作用。

腰椎小關(guān)節(jié)又名腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，由下位椎體的上關(guān)節(jié)突、上位椎體的下關(guān)節(jié)突、滑膜及纖維關(guān)節(jié)囊組成，并有來(lái)自脊神經(jīng)后支的大量神經(jīng)纖維分布其中[9]。腰椎小關(guān)節(jié)為腰椎后方的應(yīng)力負(fù)荷提供支持，限制和穩(wěn)定腰椎運(yùn)動(dòng)單元的運(yùn)動(dòng)，容易損傷和退變[10-11]。腰椎小關(guān)節(jié)退變后，分布在關(guān)節(jié)囊滑膜表面的感覺(jué)神經(jīng)末梢受無(wú)菌性炎癥反應(yīng)的刺激而出現(xiàn)疼痛[12]；關(guān)節(jié)軟骨受到破壞后，出現(xiàn)不同程度的剝脫，分布在軟骨下骨和松質(zhì)骨區(qū)的神經(jīng)纖維受到刺激而引起疼痛[13-14]；分布在關(guān)節(jié)周?chē)纳窠?jīng)纖維受腰椎關(guān)節(jié)退變所釋放的炎性物質(zhì)刺激出現(xiàn)敏感化，使疼痛閾值降低，引起慢性腰痛[14]。另外，腰椎小關(guān)節(jié)退變引起的疼痛所形成的反射抑制會(huì)引起同一節(jié)段脊旁多裂肌的肌肉萎縮[15]，多裂肌是維持腰骶部穩(wěn)定最主要的肌肉[16-17]，多裂肌的萎縮可以進(jìn)一步導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性的下降，造成椎間小關(guān)節(jié)及其周?chē)g帶組織損傷，以及腰痛的頻繁發(fā)作[18-20]。而多裂肌的退變程度與腰背痛及腰椎功能障礙的嚴(yán)重程度相關(guān)[21]。

本研究顯示予內(nèi)熱針治療的治療組在降低患者VAS評(píng)分及Oswestry功能障礙指數(shù)方面，均優(yōu)于予口服布洛芬緩釋膠囊的對(duì)照組，說(shuō)明內(nèi)熱針治療腰椎小關(guān)節(jié)病在緩解疼痛及改善患者腰椎功能方面均有明顯療效。內(nèi)熱針治療腰椎小關(guān)節(jié)病引起的腰痛，是以腰椎小關(guān)節(jié)、腰椎脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支為治療靶點(diǎn)。一方面，內(nèi)熱針針刺以腰椎小關(guān)節(jié)的體表投影點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，直刺至腰椎小關(guān)節(jié)；另一方面，將內(nèi)熱針從腰椎橫突的體表投影部位進(jìn)針，斜刺至椎板。內(nèi)熱針直接作用于腰椎小關(guān)節(jié)及橫突根部的椎板，可以改善病變關(guān)節(jié)及脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支周?chē)貉h(huán)，減輕病變部位的無(wú)菌炎性反應(yīng)[22]。有研究證實(shí)內(nèi)熱針可以通過(guò)軸突反射擴(kuò)張局部的小血管，使血流量提高，增加營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，使血流速度增快，促進(jìn)代謝產(chǎn)物清除,消散水腫等促進(jìn)組織修復(fù)[4]。內(nèi)熱針以針刺及加熱椎旁肌肉尤其是深層的多裂肌等作為切入點(diǎn)，促進(jìn)損傷肌肉組織的恢復(fù)。駱小娟等[23]提出內(nèi)熱針治療通過(guò)抑制炎性細(xì)胞因子腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1β和白細(xì)胞介素-6的基因表達(dá)來(lái)促進(jìn)損傷組織的修復(fù)。內(nèi)熱針通過(guò)針身將熱量傳遞到病變部位周?chē)募∪饧败浗M織中，加速局部血液循環(huán),使肌肉張力下降，控制無(wú)菌性炎癥，緩解肌肉痙攣，促使骨骼肌再生和刺激血管新生，從而使骨骼肌缺血情況得以改善，促使受損傷的肌肉自我修復(fù)[24-27]。武歡等[28]研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)熱針對(duì)患者腰痛及腰部功能障礙的改善有較好的療效。

內(nèi)熱針治療腰椎小關(guān)節(jié)病在緩解腰痛及改善患者腰椎功能方面療效明顯。其結(jié)合解剖定位取穴，針刺方向、角度、深度明確，內(nèi)熱針針具較粗，針刺時(shí)不易出現(xiàn)折針、斷針等情況，以上特點(diǎn)使得內(nèi)熱針在臨床應(yīng)用時(shí)安全有效，為臨床標(biāo)準(zhǔn)化治療提供條件。經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，內(nèi)熱針治療腰椎小關(guān)節(jié)病遠(yuǎn)期療效滿意，但本課題因觀察時(shí)間所限，未對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，今后將對(duì)內(nèi)熱針治療的遠(yuǎn)期療效做進(jìn)一步觀察。